ペベリンスキーズ・ブログ

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気胸とは

呼吸器

気胸（ききょう；Pneumothorax）


特に原因となる疾患はなく、原因不明と診断されることが多くあります。
直接の原因として、クシャミなどで腹圧が高まったために発生したものであり、痩せ型の若い男性に多くみられます。
治療法としては胸腔に注射針を挿入して空気を抜きます。気胸している空気の量が多いため肺を圧迫している時は胸腔にチューブを挿入して吸収器で排気します。
これらの術後は感染症の予防を行い、それ以降は具体的な治療はなく、経過を観察します。

  • 続発性自然気胸 Secondary spontaneous pneumothorax）

事故による外傷、または胸部の疾患(喘息、結核、肺化膿症、肺がん、胸部への放射線照射など)が原因となっているものをさします。
治療法としては前記の突発性気胸(自然気胸)に準じます。
外傷によるものは必要に応じて開胸手術を行い損傷個所の縫合をします。 外傷による気胸の予後は良好に推移します。
胸部に疾患があるために気胸が起こる際にはその疾患の治療を行いますが、予後は疾患により異なります。

http://www.e-ryoho.co.jp/sample/smp/kikyo.htm

肺胞の一部が嚢胞化したもの（ブラ Bulla）や胸膜直下に出来た嚢胞（ブレブ Bleb）が破れ、吸気が胸腔に洩れる事でおこる。胸痛をきっかけに受診することが多い。聞きなれない病名のため、喘息などと勘違いして放置されることもあるが、それほど珍しい病気ではない。


年配の人の気胸の場合は肺気腫・結核・肺癌などの基礎疾患に伴う続発性気胸が多い。女性の場合は子宮内膜症が横隔膜や肺に広がり月経とともに剥がれ落ちて起こる、月経随伴性気胸の場合もある。交通事故などによる肋骨骨折が原因となるものや、点滴誤穿刺、鍼による肩背部・胸部などへの直深刺などによる外傷性気胸もある。


静脈や動脈の損傷を伴う場合（血胸）は血気胸と呼ばれる。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%B0%97%E8%83%B8

緊張性気胸

胸腔に漏れ出した空気が対側の肺や心臓を圧迫している状態を緊張性気胸という。
この場合は血圧低下、ショックを来たし、緊急に胸腔穿刺を行わなければ死に至る。これは、心臓はもちろん肺も、血液が体内を一巡するごとに必ず通る臓器だからである。しかも肺の毛細血管の還流圧は低いため、本症においては血液が肺の毛細血管を通過できなくなる（心臓に戻って来られなくなる）という事を意味する。本症においては、処置に時間の掛かるドレナージで無く迅速な穿刺を行わなければならない。


緊張性気胸による呼吸困難に対し、人工呼吸は禁忌である。胸腔内圧を更に上げる事になり、肺の虚脱が亢進する。緊張性血気胸・血胸では緊急手術となることもある。
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緊張性気胸は救急医療における急死の原因の一つであり，対応が遅れれば心停止に至るおそれがある。したがって緊張性気胸を疑った場合には，胸部エックス線写真による確診を待たずに，速やかな胸腔ドレナージを施行する必要がある。
http://www.jaam.jp/html/dictionary/dictionary/word/0220.htm

気胸・肺のう胞スタディグループ

医療者向けの気胸情報。診断画像やドレナージや腹空鏡手術の解説など。必見。
http://lungcare.jp/details.html

若年者気胸では続発性気胸は少なく、ほとんどが原発性気胸です。原発性とは原因不明という意味ですが、現在では原因は明らかとなりブラ・ブレブで起る気胸を意味します。ここでは総称としてブラと呼ぶことにします。図1は若年者の左気胸のＸ線写真です。胸腔鏡で観察すると右のように肺尖部などにブラを見つけることが出来ます。
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以前、胸腔ドレナージは入院して行なうのが一般的でしたが、現在では外来通院で行なわれることが多くなりました。いくつかの携帯型胸腔ドレナージキットが販売されています。代表としてthoracic eggを紹介しましょう。


７Frドレナージチューブと３５ｍｌの容器と2個の一方弁が付いた構成で作られ、排気を効率的に出来る装置です（図３）。取り付け位置も脇の下で痛みも少なく、隠れてしまい適切な位置となります（図４）。これにより入院せずに済み、通学・通勤なども可能となりました。


しかし、気胸の高度な場合、血気胸、一週間以上にわたって気胸になっていた場合、再膨張性肺水腫の恐れのある場合、などは入院ドレナージが必要です。外来通院治療にする場合は毎日医師が診察するわけではないので患者さんに家でのドレナージキットの取り扱い方を十分に説明することが大切になってきます。
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  • 胸腔鏡手術

胸腔鏡手術の目的は二つあります。すなわち、現在気胸になっている原因を取り除くこと、そして、将来の気胸再発を予防するということです。

  • 自動縫合器によるブラ切除

大きなブラを切除するときに使用します。およそ直径３ｃｍ以上の大きな組織を切離する時が対象となりますが、肺の組織の厚みによって縫合器を使い分ける、切除する範囲によってカートリッジを使い分けるなどの工夫をする必要があります。肺気腫や肺線維症のような病的な肺では切離後空気の漏れや損傷があるので使えないこともあります。その場合は胸腔鏡下で手縫い手術をしたり、電気で焼いたり、loopingといって結んだりします。
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http://lungcare.jp/details.html

ARDSと肺保護戦略

呼吸器

ARDSとは

急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome;ARDS）
臨床的に重症の状態の患者に突然起こる呼吸不全の一種である。特に発症前後の状態を急性肺傷害 (acute lung injury, ALI) と言う。Ｘ線写真上両側びまん性の浸潤影を認め、PaO2/FIO2＜200といった酸素化障害があり、心不全に起因しない(心原性ではない)肺水腫をいう。原因は多岐にわたり、敗血症や多臓器不全（MOF）と関連する。
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ARDSの症状

酸素飽和度と動脈血酸素分圧が急激に低下する。北米・ヨーロッパコンセンサス会議 (NAECC) は、P/F比 =（動脈血酸素分圧 / mmHg）÷（吸入気の酸素分率 / %）が200以下のものをARDS、300以下のものをALIと定めた。この定義でALIの患者の4人に1人が、7日以内にARDSへと発展する。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%91%BC%E5%90%B8%E7%AA%AE%E8%BF%AB%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE%A4

Open lung strategy

Open lung strategyとは虚脱した肺胞を再び解放する手法であり、局所の正常肺胞(baby lung)の化膨張を防ぎ、ARDSの患者に使用される。

肺保護戦略

肺保護戦略（lung protective strategy）

ALI/ARDSに対する呼吸管理法で，肺の過膨張による正常肺の障害を避け肺を保護する目的でおこなわれる。実際には：①低一回換気量（6ml/kg）（lower tidal volume ventilation），②吸気プラトー圧 < 30 cmH2Oを目標，③吸気プラトー圧の制限を優先し，そのためには高炭酸ガス血症を容認する（permissive hypercapnea），④PEEPは呼気終末における肺胞の虚脱を防ぐためのレベルに設定する。これらはARDSネットワーク（N Engl J Med 2000; 342: 1301）によって実施された大規模臨床試験や，その他の臨床試験の結果から得られたエビデンスに基づいて推奨されているが，例えば頭蓋内圧亢進患者においてhypercapneaは禁忌であり，実際は個々の患者の状態に応じて呼吸管理を実施する必要がある。
http://www.jaam.jp/html/dictionary/dictionary/word/0210.htm

無気肺とは

呼吸器

無気肺（アテレク；atelectasis）
気管・気管支内にある線毛が機能しないことにより貯留した痰、誤嚥した異物、気道を閉塞する腫瘍などが原因となり、それよりも末梢の肺に空気が入っていないため、肺の一部が虚脱した状態にある。放置しておくと肺炎なども引き起こすため、早期の治療が必要となってくる。

画像所見

胸部レントゲン
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胸部CT
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リクルートメント

リクルートメント手技（recruitment maneuvers）

再開通した肺胞を虚脱させないためには、最低でも25cmH2Oの圧力が必要と
される。呼気における圧力なので、それはすなわちPEEPである。
●40-40（forty-forty）（Anesthesiology 2002; 96: 795-802）
　40cmH2OのPEEPを40秒間維持する。
　GattinoniやCrottiの報告は否定的な見解も散見される。

●35-30（ARDSネットワーク　Crit Care Med 2003; 31: 2592-7）
　35cmH2OのPEEPを30秒間維持する。

●Amato法　
　15cmH2O換気圧の状態から、5cmH2OずつPEEPをアップさせて
　45cmH2Oまでもっていく。施行時間は2分。Schreiterらも同様の設定
　で良好な効果を得ている。
http://pulmonary.exblog.jp/11683678/

チェーンストークス呼吸

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Cheyne-Stokes Respiration;CSR
呼吸中枢の低酸素症（脳出血、脳梗塞）、動脈血循環の不良、低酸素血症のいずれかが原因となる。中枢神経系の異常、うっ血性心不全、重度の腎臓疾患、肺炎、中毒、全身麻酔、乏血、失神、瀕死時などに認められる。
うっ血性心不全（congestive heart failure：CHF）患者の約40％に合併し，左心機能のさらなる悪化の原因となる。
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http://www.nippv.org/guideline/06.pdf

CSR-CSA

Cheyne-Stokes respiration with central sleep apnea (CSR-CSA)
中枢性睡眠時無呼吸を伴うチェーンストークス呼吸
CSASのうち，心不全患者で認められるような，中枢性無呼吸相と一回換気量が漸増漸減する過換気相を繰り返すもの。
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上気道虚脱（OSAS）と呼吸の不安定性（CSAS）は相互作用する．よって，CSASに対して，auto SVによる治療が有効である．側臥位でCSASは減り，また，CPAPでもCSASは減ることが報告されている・・・
http://twitter.com/pkcdelta/status/5143862719

睡眠時無呼吸症候群（SAS）

呼吸器

睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome;SAS）
無呼吸・低呼吸指数(apnea hypopnea index；AHI)が5以上かつ日中の過眠などの症候を伴うときを睡眠時無呼吸症候群とする定義が多い。

無呼吸(apnea)：口、鼻の気流が10秒以上停止すること。
低呼吸(hypo)：10秒以上換気量が50%以上低下すること。
無呼吸・低呼吸指数(AHI)：1時間あたりの無呼吸と低呼吸を合わせたもの。

＊OSAS, Obstractive SAS
閉塞型睡眠時無呼吸症候群。上気道の閉塞によるもので呼吸運動はある。肥満者は非肥満者の三倍以上のリスクがあるとされる。
＊CSAS
中枢型睡眠時無呼吸症候群。呼吸中枢の障害により呼吸運動が消失するもの。
＊CompSAS
混合型睡眠時無呼吸症候群閉塞型と中枢型の混合したもの。
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SAS情報サイト

http://www.sleep.or.jp/index.html
http://www.kaimin-life.jp/
http://www.jhf.or.jp/mediaWS/9th/index03.html

SASに対する治療

CPAP＋O2、NPPV、BiPAP-S/T、ASVなどが有効とされる。特にASV による治療が最も効果的である。Sleep 2007 ; 30 : 468—475.
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ASV

Adaptive servo-ventilation(ASV;適応補助換気)は従来のBiPAP と同様にIPAPとEPAPを設定でき、更にバックアップ換気の回数を設定することができる。その際にIPAP の最大と最小を設定し直前の呼吸フローから計算し供給圧を自動的に変動させる人工呼吸器である。
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http://www.me-hon.ne.jp/meb/tmp/DTCR37A72EFS9HXHWWWDSEH68KGJ5VB7/2000003217122601800P0B.pdf

NPPV

NoninvasivePositvePressure Ventilation；NIPPV/NPPV
非侵襲的換気療法研究会 - NIPPV療法 導入の実際
http://www.nippv.org/pdf/jissai.pdf

OSASに対するCPAP

閉塞型睡眠時無呼吸症候群（Obstructive sleep apnea syndrome；OSAS）に対する持続的陽圧呼吸療法（Continuous positive airway pressure；CPAP）の有用性はすでに確立しているが、中枢型睡眠時無呼吸症候群（Central sleep apnea syndrome；CSAS）に対する治療法はまだ確立していない。
またOSAS に対しCPAP 療法の導入で、閉塞型無呼吸（Obstructive apnea；OA）が改善したが中枢型無呼吸（Central apnea；CA）は顕著化する症例の報告が近年増加し、これらの病態を、Complex sleep apnea syndrome（Comp SAS）と定義している。

Comp SAS is defined by the emergence of problematic CSA and Cheyne-Stokes respiration with CPAP application sufficient to eliminate obstructive apneas and hypopneas　　　　　　Sleep 2006 ; 29 : 1203—1209.

チェーンストークス呼吸

Cheyne-Stokes Respiration;CSR
呼吸中枢の低酸素症（脳出血、脳梗塞）、動脈血循環の不良、低酸素血症のいずれかが原因となる。中枢神経系の異常、うっ血性心不全、重度の腎臓疾患、肺炎、中毒、全身麻酔、乏血、失神、瀕死時などに認められる。
うっ血性心不全（congestive heart failure：CHF）患者の約40％に合併し，左心機能のさらなる悪化の原因となる。
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http://www.nippv.org/guideline/06.pdf

CSR-CSA

Cheyne-Stokes respiration with central sleep apnea (CSR-CSA)
中枢性睡眠時無呼吸を伴うチェーンストークス呼吸
CSASのうち，心不全患者で認められるような，中枢性無呼吸相と一回換気量が漸増漸減する過換気相を繰り返すもの。
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上気道虚脱（OSAS）と呼吸の不安定性（CSAS）は相互作用する．よって，CSASに対して，auto SVによる治療が有効である．側臥位でCSASは減り，また，CPAPでもCSASは減ることが報告されている・・・
http://twitter.com/pkcdelta/status/5143862719

SASと心不全

第９回日本心臓財団メディアワークショップ「SASと心不全」
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http://www.jhf.or.jp/mediaWS/9th/index03.html

vivo40について

呼吸器

チェスト株式会社　http://www.chest-mi.co.jp/
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院内/在宅人工呼吸器 BREAS AB社（スウェーデン）ViVO 40
■ ニーズに対応するモードを搭載（PSVモード／PCVモード／CPAPモード）
■ 10cmH2Oでの作動音は、30db(A)以下の静音設計
■ 専用PCソフトウェアにより、データ管理及び院内でのモニタリングが可能
■ 安全面を配慮し、多種のアラームを搭載。アラーム内容と対処法は、本体液晶画面に表示されます。股、アラームは一時的に消音が出来ます。
■ 日本語表示に対応した大きく、見やすい液晶パネルを搭載。操作ボタンも機能的で、操作しやすいデザインです。
■ バックライト装備で、暗い場所での使用も安心です。
■ CFカードにより、設定、使用状況等のコピー、転送が可能です。
■ 停電、移動中など外部電源の供給が出来ない場合、内部バッテリーに切り替わります。

内蔵メモリーには、患者さんの使用状況（最長６ヶ月）と呼吸状態（最長４週間）を記憶。CFカードと専用PCソフトにより、データのダウンロードや本体の設定変更が可能。
内蔵バッテリー（VIVO40オプション。本体下部に内蔵）は、約３時間の動作可能。EB2外部バッテリー（オプション）では約１０時間の動作可能。
VIVOシリーズではモードはPCV（Tモードに近いが吸気トリガを設定できる）とPSV（STモード）、CPAPのみ。Sモードに対応するモードはない。

COPDについて

呼吸器

慢性閉塞性肺疾患（Chronic Obstructive Pulmonary Disease ; COPD）
喫煙や有害な粉塵を長年月、吸入し続けると、次第に肺や気管支が弱っていきます。主に肺のどの場所が痛むかによって、慢性肺気腫（息切れが主な症状）が発症したり、慢性気管支炎（慢性的な咳や痰が主な症状）が発症したりします。
これらの病気で共通しているのは、有害な粉塵を吸い続けた結果で発症していることと、大なり小なり息をはきだす力が衰えているという状態になっていることです。息をはきだしにくいという症状を閉塞性という言葉で表し、これらの病気を併せて慢性閉塞性肺疾患（COPD）と呼ぶようになりました。だから、肺気腫はCOPDに含まれるのです。

これらの病気では気管支の強度が低下しています。このため、息をはきだすときに空気が通過する気管支が潰れやすいのです。
管支が潰れると、濁った息を吐き出す力が弱まります。濁った息を吐き出しにくいということは、体を動かしている間に体内の空気がどんどん濁っていくということです。重症になればなるほど、気管支は潰れやすく、体を動かした時の体内の空気も濁りやすくなります。
このように息を吐き出しにくいことを、気流制限と表現しています。気流制限のことを閉塞性換気障害と呼ぶこともあります。
COPDでは下の肺の標本のように、緻密な肺の構造が失われ、肺全体のしなやかさも失われています。
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診断

気流制限（閉塞性換気障害）があるかどうかで診断します。また、その気流制限がどの程度かによって、重症度を決定します。気流制限は息のはきだしやすさで判断しますが、具体的には1秒間でどれくらい息をはきだせるかを調べます。
この量を1秒量といい、これを調べる検査をスパイロメトリーといいます。

コピペ元

呼吸器科のご案内 - 大阪けいさつ病院
http://www.oph.gr.jp/pub/consultation/respiratory/policy_detail12.html